Insulinresistenz: Metformin in der Schwangerschaft

Thema: Metformingabe in der Schwangerschaft ist nach wie vor sehr umstritten in Deutschland. Das eine ist die Theorie und die Möglichkeiten der Ärzte durch die Krankenkassen bzw. Verordnungsregeln haben, das andere die Praxis. Es gibt unterschiedliche Meinungen zu diesen Thema von den behandelten Ärzten , somit auch oft sehr unterschiedliche Empfehlungen für Patientinnen die Schwanger geworden sind und davor Metformin genommen haben. Ich habe mich auch zu diesen Thema in unserer Facebook Selbsthilfegruppe „Insulinresistenz- Selbsthilfegruppe“ umgehört und eine Umfrage dazu gestartet. Die Ergebnisse will ich Euch nicht vorenthalten.

Erstmal aber ein Artikel, um den ich Judith Greimel (fertileaty.com) zu diesen Thema gebeten habe. Die Judith hat für Euch nochmal nachgeforscht und es zusammengefügt: 

Metformin in der Schwangerschaft: ja oder nein?

Viele Frauen im gebärfähigen Alter nehmen Metformin z.B. aufgrund von Diabetes ein. Vielleicht hat Ihr Arzt es Ihnen aber auch aufgrund von Insulinresistenz oder dem PCO-Syndrom verschrieben. Doch was tun, wenn der Schwangerschaftstest nun positiv ist? Das Medikament weiternehmen, oder nicht?

Metformin während Schwangerschaft und Stillzeit: das sagt die Packungsbeilage
Was die pharmazeutischen Hersteller zum Thema Schwangerschaft und Stillzeit empfehlen (und somit offizielle Gültigkeit hat), ist immer noch dem Beipackzettel des Medikaments zu entnehmen. Und dort steht zum Thema Schwangerschaft und Stillzeit folgendes geschrieben:

„- Schwangerschaft: Das Arzneimittel sollte nach derzeitigen Erkenntnissen nicht angewendet werden.                                                                                                                              – Stillzeit: Von einer Anwendung wird nach derzeitigen Erkenntnissen abgeraten. Eventuell ist ein Abstillen in Erwägung zu ziehen.“

Tatsächlich, das Medikament ist plazenta- und muttermilchgängig. Es gelangt also in den Organismus des Babys. Doch nun stellt sich die Frage, ob und welche Auswirkungen eine Gabe von Metformin denn für das Kind eigentlich hat?
Metformin und Schwangerschaft – die Realität

Obwohl die Information der Packungsbeilage sich gegen die Verwendung von Metformin in der Schwangerschaft ausspricht und Metformin auch nicht offiziell für PCOS zugelassen ist, sieht die Realität in der Praxis immer häufiger so aus, dass Metformin für das PCOS verschrieben wird und auch immer häufiger in der Schwangerschaft eingenommen wird. Betroffene Frauen sind verständlicherweise dann oft verunsichert, wenn der Arzt zwar die Einnahme von Metformin befürwortet, jedoch die Packungsbeilage etwas „anderes“ empfiehlt.

Kasten Metformin: wofür es (nicht) zugelassen ist
Haben Sie gewusst, dass der Einsatz des Medikaments Metformin nur zur Behandlung des Diabetes zugelassen ist? Wegen des polyzystischen Ovarsyndroms (PCOS) Metformin einzunehmen ist (noch) gar nicht zugelassen. Wird das Medikament für einen anderen Zweck (also zb PCOS) eingesetzt, übernimmt der pharmazeutische Anbieter dafür keine Haftung. Und: die Krankenkasse beteiligt sich nicht an den Kosten. Das bedeutet, dass die Einnahme des Medikaments zur Behandlung für diesen Zweck eigentlich einem individuellen Heilversuch entspricht (sog. Off-label use). In diesem Fall ist also sogar schon vor der Schwangerschaft die Einnahme des Medikaments Metformin offiziell nicht indiziert.

Tatsächlich gibt es aber viele wissenschaftliche Studien zu Metformin bei PCOS – die Datenlage ist jedenfalls groß. Das Medikament wurde bei PCOS gerade auch in Zusammenhang mit der Fruchtbarkeit (Eintritt einer Schwangerschaft) und dem PCOS-assoziierten Fehlgeburtsrisiko untersucht. Es gibt auch eine Datenlage zur Einnahme von Metformin bei Diabetes Typ 2 während der Schwangerschaft sowie Metformin zur Behandlung des Schwangerschaftsdiabetes.
Hier eine kurze Zusammenfassung zu den wichtigsten Themen zum Metformingebrauch rund um die Schwangerschaft.

Metformin und Schwangerschaftsdiabetes:
– gutes Sicherheitsprofil bei Müttern
– verminderte Raten von starken Unterzuckerungen im Vergleich zu anderen Wirkstoffen oder Mitteln. Verminderte Gewichtszunahme während der Schwangerschaft im Vergleich zu Insulin. Jedoch ist es wahrscheinlicher, dass das Medikament bei Frauen mit hohen Nüchternglukosewerten oder frühem Diabetes in der Schwangerschaft nicht ausreicht. Ähnliche Effekte auf die Gesundheit des Neugeborenen wie bei Insulin waren feststellbar.

Metformin und Fehlgeburten bei PCOS
– Es scheint, als ob der Effekt von Metformin bezüglich der Reduktion von Fehlgeburten bei PCOS eher als neutral einzustufen ist – manche Wissenschaftler gehen jedoch trotzdem von einem Effekt aus. Es bleibt abzuwarten, wie sich die Datenlage dazu weiterentwickelt.

Metformin und das Kind
– Kurzfristig: Aufgrund des Wirkmechanismus von Metformin gibt es zwar wichtige theoretische Bedenken zur Sicherheit des Medikaments in der Schwangerschaft, doch den verfügbaren Daten und Informationen zugrundeliegend scheint Metformin in der frühen Schwangerschaft doch sicher zu sein. Denn bisher gibt es keine überzeugenden Hinweise dafür, dass angeborene Fehlbildungen durch die Einnahme des Medikaments häufiger auftreten würden oder es zu häufigeren Fehlgeburten kommt. Eine Metaanalyse (wissenschaftliche Übersichtsarbeit mit statistischer Zusammenfassung der Ergebnisse) hat zuletzt ergeben, dass die Metformineinnahme auch bei schwangeren Frauen mit PCOS nicht zu höheren angeborenen Anomalien beim Nachwuchs geführt hat.

– Langfristig: Allerdings sind die langfristigen Folgen für das Kind noch unklar, da große existierende Studien eine Nachbeobachtungszeit von maximal 2 Jahren aufwiesen. Manche Studien beobachteten länger, waren aber kleiner. Dank einer Meta-Analyse, die viele dieser wichtigen Studien zusammenfasste, fand man heraus, dass Kinder, welche im Mutterleib Metformin ausgesetzt waren, schwerer, aber nicht größer waren. Auch ein paar Unterschiede hinsichtlich der Nüchternblutzuckerwerte und des LDL-Cholesterins der Kinder waren feststellbar.

– Stoffwechsel-Programmierung im Mutterleib
Es ist unbestritten, dass Babys bereits im Mutterleib in gewissem Maß für ihr späteres Leben „programmiert“ werden, besonders in Hinblick auf ihren Stoffwechsel. Potenziell möglich ist es also, dass eine solche (negative, vielleicht auch positive?) Programmierung des Kindes über das Medikament Metformin in der Schwangerschaft stattfindet. Eher befürchtet man allerdings negative Programmierungsmuster. Bestätigt ist diesbezüglich aber noch nichts.

Nutzen und Risiken abwägen
Unmittelbare Risiken durch die Einnahme von Metformin in der Schwangerschaft sind laut der Schlussfolgerung der Wissenschaftler wohl nicht zu erwarten, jedoch ist auch Vorsicht prinzipiell eine gute Herangehensweise. Wir sollten uns aber trotz aller Vorsicht auch immer im Klaren sein, dass Frauen ja auch nicht ohne triftigen Grund Metformin in der Schwangerschaft einnehmen würden. Hauptgrund für den Einsatz in der Praxis sind vermutlich erhöhte Blutzuckerwerte. Wir müssen uns im Klaren sein, dass unzureichend therapierte, erhöhte Blutzuckerwerte oder eine erhöhte Gewichtszunahme während der Schwangerschaft sowie ein hohes Geburtsgewicht des Babys zweifelsohne negative Konsequenzen für das spätere Leben des Kindes bedeuten können. Deshalb müssen diese „Probleme“ natürlich so gut wie möglich vermieden werden. Und ja, es kann für Frauen Gründe geben, ihre erhöhten Blutzuckerwerte nicht mit Insulin zu behandeln, sondern vielleicht doch auf Metformin zurückzugreifen.

Ob man nun also mit Insulin oder Metformin während der Schwangerschaft arbeitet, kann hier pauschal nicht bewertet werden. Beide Strategien haben ihre Vor- und Nachteile. Die Wirkmechanismen setzen an komplett anderen Stellen an. Deshalb ist die Einschätzung des behandelnden Arztes sicherlich am hilfreichsten.
Erfolgsstrategie Ernährung gegen die Insulinresistenz in der Schwangerschaft
Allerdings möchte ich an dieser Stelle auch betonen, dass vor oder zusätzlich zur Entscheidung „Metformin ja, oder nicht“ immer noch eine andere Maßnahme vollzogen werden soll: Und zwar ein gesunder Lebensstil und eine Ernährungs- und Bewegungstherapie. Das bedeutet jedoch mehr als „ein bisschen Diät halten“. Um die Blutzuckerspitzen und -schwankungen in den Griff zu kriegen, bedarf es konkreter Tipps, Unterstützung, Aufklärung und einer individuellen Anpassung durch eine geschulte, professionelle Ernährungsfachkraft. Viele, die bereits vor ihrer Schwangerschaft mit Insulinresistenz zu kämpfen hatten, werden dies wohl auch in der Schwangerschaft haben – sogar verstärkt. Denn es ist nun mal so, dass die Empfindlichkeit der Zellen in der Schwangerschaft auf Insulin ganz physiologisch abnimmt. In manchen Schwangerschaftsmonaten sogar besonders. Deshalb bedarf es nun einer ganz gezielten Anpassung des Lebensstils. Die gute Nachricht für Sie ist, dass es schaffbar ist! Als Diätologin mit Zusatzzertifikat Diabetesberatung habe ich in meiner beruflichen Tätigkeit schon viele Schwangere mit Schwangerschaftsdiabetes begleitet und beraten – und viele davon konnten glücklicherweise ihre Insulinresistenz und die erhöhten Blutzuckerwerte auch ganz ohne Medikamente in den Griff kriegen – durch gezielte Ernährung und Bewegung.

Ein Blick in andere Länder
Nun aber wieder zurück zum Metformin! Ich möchte in diesem Artikel auch nicht vorenthalten, dass die vorliegenden Studien und Beobachtungen zu Metformin in der Schwangerschaft in den Ländern dieser Welt außerdem ganz unterschiedlich gehandhabt und interpretiert werden, was dazu führt, dass auch die Empfehlungen anderswo anders lauten.

In Neuseeland z.B. wurde in den Empfehlungen des Gesundheitsministeriums von 2014 vermerkt, dass Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes und einer schlechten Kontrolle der Blutzuckerwerte trotz einer Ernährungs- und Lebensstiltherapie Metformin und/oder Insulin angeboten werden kann.

In Schottland wurde 2010 publiziert, dass Metformin als initiales Medikament zur Blutzuckersenkung für Frauen mit Gestationsdiabetes eingesetzt werden kann.
Die amerikanische Diabetes Gesellschaft (ADA) sieht das anders: Insulin ist in den Vereinigten Staaten immer noch die erste Wahl zur Behandlung des Gestationsdiabetes. Die Gesellschaft schreibt zwar, dass für Metformin gute Daten für Sicherheit und Effektivität vorliegen, aber die langfristigen Daten zur Sicherheit des Medikaments für den Nachwuchs eben noch mangelhaft seien.

Die Entscheidung: Metformin in der Schwangerschaft
Ob Metformin während der Schwangerschaft weiter genommen werden soll oder gar erst neu eingeführt wird, kann nur eine Entscheidung sein, die Arzt und Patientin nach sorgfältiger Abwägung entscheiden. Gerade, weil es offiziell von Seiten des Pharmaherstellers kein OK dazu gibt. Unklar bleiben nach wie vor die längerfristigen Effekte des Medikaments auf den Nachwuchs. Kurzfristig scheint es keine gravierenden Sicherheitsbedenken zu geben. Und trotzdem: es bleibt ein off-label use.
In dieser Frage muss also immer eine individuelle Nutzen-Risiko-Beurteilung gemeinsam mit dem Arzt stattfinden. Was ist überhaupt der Grund für die Einnahme? Was möchte man durch die Metformingabe denn verhindern oder erreichen? Welche anderen Mittel oder Wege können mit welchen Risiken dafür eingesetzt werden? Sind Lebensstilmaßnahmen wirklich ausgeschöpft?

In diesem Sinne wünsche ich Ihnen, dass Sie mit Ihrem Arzt einen zufriedenstellenden Therapie-Weg finden, der eine gesunde Schwangerschaft mit guten Blutzuckerwerten und happy end für Sie ermöglicht. Mit oder ohne Metformin.

Danke Judith für den Text, für unsere Leser <3 

Hier für Euch die versprochenen Ergebnisse der Umfrage von 59 Patientinnen unserer Selbsthilfegruppe. Jede konnte mehr als eine Antwort auswählen und paar Frauen haben selber fehlende Fragen ergänzt.

44 Frauen haben Metformin in der Schwangerschaft genommen

37 Frauen haben während der Schwangerschaft Metformin genommen und deren Kinder sind gesund

27 Frauen haben Metformin in der Schwangerschaft langsam abgesetzt

18 Frauen haben das Medikament abrupt abgesetzt

12 Frauen hatten eine Fehlgeburt ohne Metformingabe

2 Frauen berichten davon das sie Metformin abgesetzt haben und 48 Std später bei Ihnen zu einer Fehlgeburt kam

1 Frau berichtet das ihr Kind gesundheitliche Probleme hat und sie während der Schwangerschaft Metformin genommen hat (Laut Mama: es wurde nicht nachgewesen das es von Metformin kommen kann, aber man kann es auch nicht ausschließen )

So die Ergebnisse von meiner Umfrage. Es beweist natürlich nichts, außer das es total unterschiedlich gehandhabt wird. Was ich aber häufig in den Deutschen sowie Polnischen IR Selbsthilfegruppen lese ist, dass es tatsächlich immer von mehr Frauen empfohlen wird (z.B. in der Schwangerschaft es nicht abzusetzen und schon gar nicht abrupt, sondern langsam ausschleichen) und das viele nur mit Metformin ein Traum von einem Kind erfüllen könnten.

Auf der Seite von Embryotox 

(eine Seite das Pharmakovigilanz und Beratungszentrum der Charite-Universitätsmedizin Berlin die durch AOK Die Gesundheitskasse und Bundesministerium für Gesundheit gefördert wird) können wir folgendes nachlesen:

Für 1. Trimenon
„Bei mehr als tausend nachverfolgten Schwangerschaftsverläufen wurde kein Anhalt für Teratogenität gefunden“ *Teratogenität (Fehlbildungen die durch das Medikament verursacht könnten)

Für das 2.-3. Trimenon / Perinatal
„..ist nicht fetotoxisch und auch nach dem 1. Trimenon gut untersucht“

weiter können wir folgendes nachlesen:

„Gestationsdiabetes: Ein systematisches Cochrane Review von 2017 mit Einschluss von 53 Studien (103 Publikationen) verglich verschiedene Behandlungsoptionen beim Gestationsdiabetes. Neunzehn dieser Studien bezogen sich auf den Vergleich von Insulin mit Metformin. Es fanden sich keine eindeutigen Unterschiede im kindlichen Outcome zwischen Kindern, deren Mütter mit Insulin und denen, die mit oralen Antidiabetika therapiert worden waren. Die mütterliche Zufriedenheit war nach einer Metformin-Behandlung weitaus höher als nach Insulin. Insulin war mit einer höheren mütterlichen Gewichtszunahme während der Schwangerschaft assoziiert als orale Antidiabetika. Eine neue Studie aus Kanada zu Frauen mit Gestationsdiabetes und verschiedenen Therapien fand beim Vergleich von Metformin mit Insulin eine ähnliche Rate an „large-for-age“ Kindern. In mehreren Studien führte Metformin seltener als Insulin zu neonatalen Hypoglykämien.

Diabetes mellitus Typ 2: Eine Cochrane Untersuchung von 2017, die letztlich nur 241 Metformin exponierte Schwangerschaftsverläufe versus Insulin aus drei randomisierten kontrollierten Studien einschloss, stellte methodische Mängel fest, die eine definitive Aussage erschweren. Metformin und Insulin führten gleich häufig zur Präeklampsie; dagegen trat eine schwangerschaftsinduzierte Hypertonie unter Metformin seltener auf, auch die Rate an Schnittentbindungen und neonatalen Hypoglykämien war geringer. Bei anderen Endpunkten bestand entweder kein Unterschied oder sie waren nicht ausreichend auswertbar.

PCOS: Zwei Metaanalysen von 2016 mit Einschluss von 11 bzw. 13 Studien verglichen das mütterliche und kindliche Outcome nach durchgängiger Metformin-Therapie mit dem nach keiner bzw. früh im 1. Trimenon beendeter Metformin-Therapie. In der Metformin-Kohorte war sowohl die Rate für Spontanaborte als auch die für Frühgeburtlichkeit vermindert. Bei den Endpunkten Präeklampsie/ Schwangerschaftshypertonie, Gestationsdiabetes, Gewicht des Neugeborenen, und angeborene Fehlbildungen ließen sich keine signifikanten Unterschiede ermitteln bzw. einige Ergebnisse variierten zwischen beiden Metaanalysen“

Und wie ich finde, das wichtigste was man auf der Seite zu diesen Thema lesen kann:

„Konsequenzen nach Anwendung in der Schwangerschaft:
Keine. Eine weiterführende Ultraschalluntersuchung zur Bestätigung einer normalen fetalen Entwicklung wird jeder Schwangeren mit Diabetes mellitus empfohlen. Da ein PCOS häufig mit einer Insulinresistenz assoziiert ist, sollte auch hier diese Untersuchung durchgeführt werden. „

sowie

„Unter Metformin darf uneingeschränkt gestillt werden“ – Da die Frage auch oft in der Gruppe gestellt wird.

Ich persönlich habe Metformin bis zur 32 SSW genommen (ab der 12 SWW dann sehr langsam ausgeschlichen) und bereue es nicht. Meine Tochter ist gesund und munter. Ich konnte meine BZ Werte damit in der SS gut halten und auch wenn sie zum Schluss leicht erhöht waren, musste ich kein Insulin spritzen und mein Kind war normal gewichtig auch mein Gewicht war sehr gut dabei. Berichte von anderen IR Patientinnen haben meine Entscheidung sehr beeinflusst- diese habe ich auch selber getroffen. Ich habe mich dann natürlich auch informiert und mir war es bewusst das ich selber die Verantwortung dafür übernehme, wenn ich es weiter nehme. 

Es gibt aber eindeutig Untersuchungen, Erfahrungsberichte und Studien sowie die unten und oben genannten, die zeigen das es auch oft sehr sinnvoll sein kann, Metformin in der Schwangerschaft zu nutzen. Z.B. bei PCOs, starker Insulinresistenz/ Diabetes typ 2 und Hyperinsulinämie.

Wer das Metformin nimmt und Schwanger wird sollte starke Veränderungen z.B. Insulinschwankungen vermeiden und am besten das Medikament langsam ausschleichen lassen und nicht abrupt absetzen- so meine Empfehlung und beobachtete Erfahrung aber auch die von immer mehr Ärzten, die unsere Gruppenmitglieder betreuen.

Immer mehr Ärzte raten und empfehlen es sogar weiter zu nehmen- so meine Beobachtung, wenn die Patientinnen es vor der Schwangerschaft schon eingenommen haben um mögliche Frühaborte bei einer Insulinresistenz zu minimieren.

Das Problem: Da die rechtliche Verordnungslage in Deutschland nicht geklärt ist, weil es erstmal in der Schwangerschaft nicht empfohlen wird, kann es zu einem Konflikt mit Krankenkassen sowie Problemen für die Ärzte von der Seite der Patienten kommen, gibt es auch Ärzte die eine Empfehlung zu sofortigen absetzen aussprechen! 

Hier muss man oft selber handeln und Spezialisten aufsuchen die einem bei der Entscheidung helfen und/oder wirklich selber die Verantwortung übernehmen wenn man es weiter nehmen möchte- so die Praxis

Was auf jeden Fall wichtig wäre und nicht diskutierbar sein sollte, da können mir mit Sicherheit die Ärzte recht geben, ist der Fakt, dass man bei Insulinresistenz erstmal alles tun sollte (IR konforme Lebensweise) um die Werte zu verbessern und somit dieses Medikament gar nicht erst braucht z.B. um Schwanger zu werden. (Ausnahmen natürlich nicht ausgeschlossen).

Wir sollten auch nie vergessen das es sich um ein Medikament handelt, dass an sich schon allgemeine Nebenwirkungen  für die Mutter haben kann- siehe Beipackzettel. 

Liebe Grüße                                                                                                                                       Eure Alicja

Quellen:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=personalized+mobile+tool+askpcos+delivering+evidence-based+quality+informationabout+polycystic+ovary+syndrome.

https://www.aerzteblatt.de/nachrichten/90539/Metformin-in-der-Schwangerschaft-erhoeht-Koerpergewicht-des-Kindes

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5552827/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30168045/

https://www.embryotox.de/arzneimittel/details/metformin/



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